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Retour d’expérience : « Bonjour, je souhaite changer de mutuelle santé car je suis mal pris en charge ! » Cette remarque revient souvent lorsque l’on aborde le sujet des remboursements médicaux. Pourtant, après une analyse approfondie, il s’avère fréquent que le problème ne vient pas directement de la mutuelle, mais de la consultation de médecins non DPTAM. Si, en plus, le forfait prévu par la mutuelle pour cette catégorie de professionnels de santé est faible, l’assuré peut se sentir mal remboursé, alors même qu’il dispose d’une excellente couverture pour les médecins DPTAM. Cela souligne l’importance d’une bonne étude des besoins pour choisir une mutuelle adaptée. Mais alors, qu’est-ce que le DPTAM, et pourquoi est-ce si important ?

 

Comprendre le DPTAM

Le terme DPTAM signifie « Dispositif d’Accord sur les Tarifs des Actes Médicaux ». Il s’agit d’un dispositif mis en place pour encadrer les tarifs pratiqués par certains professionnels de santé. Concrètement, les médecins conventionnés DPTAM s’engagent à respecter certains tarifs fixés par la convention médicale, dans le but de limiter les dépassements d’honoraires. Ces médecins permettent une meilleure prise en charge par l’Assurance maladie et les mutuelles santé.

Les professionnels de santé qui ne sont pas DPTAM, en revanche, peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires beaucoup plus élevés. Cela peut entraîner des frais importants pour les patients, surtout si leur mutuelle santé n’offre pas une couverture adaptée.

dptam conseiller assurance vaucluse
Le DPTAM

Différence entre médecins DPTAM et non-DPTAM

Les médecins DPTAM :

  1. Convention médicale respectée : Ils appliquent les tarifs fixés par la Sécurité sociale ou avec un dépassement raisonnable.
  2. Meilleure prise en charge : L’Assurance maladie rembourse une part significative des frais, et les mutuelles complètent souvent de manière avantageuse.
  3. Prévisibilité : Les frais sont limités, évitant les mauvaises surprises.

Les médecins non-DPTAM :

  1. Dépassements d’honoraires élevés : Ils ne respectent pas les plafonds imposés par le dispositif.
  2. Prise en charge limitée : L’Assurance maladie rembourse toujours sur la base du tarif conventionné, mais les mutuelles ne couvrent souvent que partiellement ces dépassements.
  3. Frais imprévisibles : Le coût des soins peut rapidement grimper, surtout pour des actes spécialisés.

 

L’importance d’une mutuelle adaptée

Choisir une mutuelle santé ne se résume pas à opter pour le forfait le moins cher. Il est essentiel d’évaluer vos besoins, notamment :

  • Les professionnels que vous consultez : Si vous consultez fréquemment des médecins non-DPTAM, vérifiez que votre mutuelle propose un bon remboursement des dépassements d’honoraires.
  • Votre budget : Une mutuelle plus couvrante pour les non-DPTAM coûtera souvent plus cher.
  • Votre régime de soins : Si vous consultez majoritairement des médecins DPTAM, une mutuelle plus standard pourrait suffire.

Une bonne mutuelle doit offrir un juste équilibre entre le coût mensuel et les garanties. Pour cela, il est recommandé de réaliser un audit de vos habitudes médicales et de comparer les contrats disponibles sur le marché.

 

Conseils pour une meilleure prise en charge des soins de santé

  1. Identifiez les médecins que vous consultez : Renseignez-vous pour savoir s’ils sont DPTAM ou non. Une simple recherche sur le site Ameli.fr ou un appel au cabinet médical peut suffire.
  2. Évaluez vos besoins : Si vous consultez régulièrement des spécialistes ou des médecins non-DPTAM, choisissez une mutuelle qui rembourse bien les dépassements d’honoraires. En revanche, si vous consultez principalement des généralistes ou des spécialistes DPTAM, une formule plus classique sera suffisante.
  3. Comparez les mutuelles santé : Toutes les mutuelles ne se valent pas. Regardez les garanties offertes, les plafonds de remboursement, et les exclusions. Prenez le temps de bien lire les conditions générales du contrat.
  4. Prévoyez une marge de sécurité : Même si vous consultez des médecins DPTAM, il peut être utile de prévoir une couverture modérée pour les dépassements d’honoraires.
  5. Adaptez votre mutuelle à votre situation familiale : Les besoins diffèrent selon que vous êtes seul, en couple, ou avec des enfants. Par exemple, les enfants peuvent nécessiter des consultations régulières chez des spécialistes comme les orthodontistes, qui pratiquent souvent des tarifs non-DPTAM.

 

Optimisez Votre Santé

La compréhension du dispositif DPTAM et de ses différences avec les médecins non-DPTAM est essentielle pour optimiser vos frais de santé. Si vous estimez être mal pris en charge, la première étape est de faire le point sur vos habitudes de consommation médicale et de vérifier les garanties offertes par votre mutuelle. Une bonne étude de vos besoins et une comparaison attentive des offres disponibles vous permettront de bénéficier d’une prise en charge optimale, tout en maîtrisant votre budget. N’hésitez pas à demander conseil à un courtier ou un conseiller en assurance pour vous accompagner dans votre choix.

En adaptant votre couverture à vos besoins, vous pourrez éviter les mauvaises surprises et profiter pleinement de votre mutuelle santé !